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医治支气管喘气的主干尺度,你对喘气掌握呢

发布时间:2020-01-01 04:24编辑:养生资讯浏览(144)

    哮喘发病的危险因素包括宿主因素和环境因素两个方面。 遗传因素在很多患者身上都可以体现出来,比如绝大多数患者的亲人当中,都可以追溯到有哮喘或其他过敏性疾病病史。大多数哮喘患者属于过敏体质,本身可能伴有过敏性鼻炎和/特应性皮炎,或者对常见的经空气传播的变应原、某些食物、药物过敏等。

    哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗,以迅速缓解气道阻塞症状。

    脱离变应原

    表现

    儿童支气管哮喘病已成为儿童最常见的慢性疾病,患病率逐年上升,而且部分儿童哮喘病在成年后仍然存在。

    部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素,立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。

    疾病症状

    这是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病,以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现,常在夜间和凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点,并常伴有可变的呼气气流受限。

    药物治疗

    哮喘患者的常见症状是发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,少数患者还可能以胸痛为主要表现,这些症状经常在患者接触烟雾、香水、油漆、灰尘、宠物、花粉等刺激性气体或变应原之后发作,夜间和清晨症状也容易发生或加剧。很多患者在哮喘发作时自己可闻及喘鸣音。症状通常是发作性的,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

    其中,对于突然发生的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,或原有症状急剧加重,我们称为儿童支气管哮喘急性发作。

    治疗哮喘药物主要分为两类:

    很多哮喘患者在确诊之前常常经历很长时间的误诊过程,被诊断为慢性支气管炎、咽炎等,由于错误的诊断导致治疗方案的错误,不仅延误治疗,给患者造成身体上的痛苦,也给患者带来精神上、心理上的痛苦,经济上的付出也白白浪费掉。并且他们会经常使用抗生素,由于抗生素对哮喘病没有治疗作用,反复使用容易造成耐药。当然合并细菌感染时,抗生素会有效。

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    缓解哮喘发作 ?

    编辑推荐

    此类药物主要作用为舒张支气管,故也称支气管舒张药。

    听说这是一道根治哮喘又美味的菜品

    注意,这些因素都会诱发儿童哮喘急性发作!

    β2 肾上腺素受体激动剂:β2 激激动剂主要通过激动呼吸道的β2 受体,激活腺苷酸环化酶,使细胞内的环磷酸腺苷含量增加,游离 Ca2+ 减少,从而松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作的首选药物。

    不同年龄段的人睡眠时长不一样

    患儿常因为接触变应原、刺激物、环境变化或呼吸道感染诱发。甚至运动有时候也会诱发。常在夜间和清晨发作或加剧,主要在秋冬季或季节转换时。其中上呼吸道症状常常在哮喘进行加重之前出现应引起重视。

    常用的短效β受体激动剂有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和非诺特罗(fenoterol),作用时间约为 4-6 小时。长效β2 受体激动剂有福莫特罗(formoterol)、沙美特罗(salmaterol)及丙卡特罗(procaterol),作用时间为 10-12 小时。

    哮喘病除了药物还有那些治疗方案

    长效β2 激动剂尚具有一定的抗气道炎症,增强黏液 - 纤毛运输功能的作用。不主张长效β2 受体激动剂单独使用,须与吸入激素联合应用。但福莫特罗可作为应急缓解气道痉挛的药物。肾上腺素、麻黄碱和异丙肾上腺素,因其心血管副作用多而已被高选择性的β2 激动剂所代替。

    疾病危害

    儿童哮喘一旦出现急性发作,如何评估患儿的病情?

    用药方法可采用吸入,包括定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等,也可采用口服或静脉注射。首选吸入法,因药物吸入气道直接作用于呼吸道,局部浓度高且作用迅速,所用剂量较小,全身性不良反应少。

    哮喘患者若出现严重急性发作,救治不及时时可能致命。控制不佳的哮喘患者对日常工作及日常生活都会发生影响,可导致误工、误学,导致活动、运动受限,使生命质量下降,并带来经济上的负担及对家人的生活发生负面影响。

    哮喘急性发作应及时对病情做出正确评估,以便即刻给予有效的紧急治疗。

    常用剂量为沙丁胺醇或特布他林 MDI, 每喷 100ug,每天 3-4 次,每次 1-2 喷。通常 5-10 分钟即可见效,可维持 4-6 小时。长效β2 受体激动剂如福莫特罗 4.5ug,每天 2 次,每次一喷,可维持 12 小时。应教会患者正确掌握 MDI 吸入方法。

    哮喘反复发作可导致慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病、心功能衰竭、呼吸衰竭等并发症。

    根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况进行严重度分型,

    儿童或重症患者可在 MDI 上加贮雾瓶,雾化释出的药物在瓶中停留数秒,患者可从容吸入,并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。干粉吸入方法较易掌握。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者,使用方法简单,易于配合。如沙丁胺醇 5 mg 稀释在 5-20 ml 溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为 2.4-2.5 mg,每日 3 次,15-30 分钟起效,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。

    哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征,也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。虽然哮喘目前尚不能根治,但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明,经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗,哮喘控制率接近80%。尽管从患者和社会的角度来看,控制哮喘的花费似乎很高,而不正确的治疗哮喘其代价会更高。

    表1

    β2 激动剂的缓释型及控制型制剂疗效维持时间较长,用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。注射用药,用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇 0.5 mg,滴速 2-4 ug/min,易引起心悸,只在其他疗法无效时使用。

    哮喘治疗应采取综合治疗手段,包括:避免接触过敏原及其他哮喘触发因素,规范化的药物治疗,特异性免疫治疗及患者教育。

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    抗胆碱药:吸入抗胆碱药如异丙托溴胺(ipratropine bromide),为胆碱能受体拮抗剂,可以阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用,并有减少痰液分泌的作用。与β2 受体激动剂联合吸入有协同作用,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。

    常用药物简介

    注:“血氧饱和度”是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值;“讲话方式”需要考虑儿童的正常语言发育过程;判断重度发作时,只要存在一项就可归入该等级。

    可用 MDI,每日 3 次,每次 25-75 ug 或用 100-150ug/ml 的溶液持续雾化吸入。约 10 分钟起效,维持 4-6 小时。不良反应少,少数患者有口苦或口干感。近年发展的选择性 M1、M3 受体拮抗剂如泰乌托品(噻托溴铵 tiotropium bromide)作用更强,持续时间更久、不良反应更少。

    治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。

    表2 ≥6岁儿童哮喘急性发作严重度分级

    茶碱类:茶碱类除能抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度外,还能拮抗腺苷受体;刺激肾上腺分泌肾上腺素,增强呼吸肌的收缩;增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。

    控制药物:是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,其中包括吸入糖皮质激素全身用激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂、缓释茶碱、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等;

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    口服给药:包括氨茶碱和控释茶碱,后者且因其昼夜血药浓度平稳,不良反应较少,且可维持较好的治疗浓度,平喘作用可维持 12-24 小时,可用于控制夜间哮喘。一般剂量每日 6-10 mg/kg,用于轻 - 中度哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量为 4-6 mg/kg, 注射速度不宜超过 0.25 mg/,静脉滴注维持量为 0.6-0.8 mg/。日注射量一般不超过 1.0 g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。

    缓解药物:是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,其中包括速效吸入β2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2-受体激动剂等。

    注:

    茶碱的主要副作用为胃肠道症状,心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)及尿多,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用药中监测血浆氨茶碱浓度,其安全有效浓度为 6-15 ug/ml。发热、妊娠、小儿或老年,患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,应减少用药量。

    1、激素

    判断急性发作严重度时,只要存在某项严重程度的指标,即可归入该严重度等级;

    控制或预防哮喘发作

    激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等,吸入为首选途径。

    幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症;

    此类药物主要治疗哮喘的气道炎症,亦称抗炎药。

    吸入给药: 吸入激素的局部抗炎作用强;通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。

    PEF:最大呼气峰流量;SABA:短效β2受体激动剂。

    糖皮质激素:由于哮喘时病理基础是慢性非特异性炎症,糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β2 受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。

    研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症,减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度,降低病死率。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。

    吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松(beclomethasone, BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松( momethasone)等,后二者生物活性更强,作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能生效。根据哮喘病情,吸入剂量(BDP 或等效量其他皮质激素)在轻度持续者一般 200-500 ug/d,中度持续者一般 500-1000 ug/d,重度持续者一般>1000 ug/d(不宜超过 2000 ug/d)。

    吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部,选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素,不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。

    儿童哮喘急性发作该如何处理?

    吸入治疗药物全身性不良反应少,少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适,吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期使用较大剂量(>1000 ug/d)者应注意预防全身性不良反应,如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应,可与长效 β2 受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂联合使用。

    临床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。

    儿童哮喘急性发作需第一时间予以及时处理,根据患儿的病情选择不同的处理方法,以迅速缓解患儿症状,解除患儿气道痉挛为主,主要治疗方法及药物如下。

    口服剂:有泼尼松、泼尼松龙。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始 30~60 mg/d,症状缓解后逐渐减量至 ≤ 10 mg /d。然后停用,或改用吸入剂。

    溶液给药:布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入,对患者吸气配合的要求不高,起效较快,适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。

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    静脉用药:重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松,注射后 4-6 小时起作用,常用量 100-400 mg/d,或甲泼尼龙(甲基强的松龙,80-160 mg/d)起效时间更短。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多,宜慎用,一般 10-30 mg/d。症状缓解后逐渐减量,然后改口服和吸入制剂维持。

    口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素。对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天≤10 mg。

    家庭管理

    LT 调节剂通过调节 LT 的生物活性而发挥抗炎作用,同时具有舒张支气管平滑肌。可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。常用半胱氨酸 LT 受体拮抗剂,如孟鲁司特(montelukast )10 mg 、每天 1 次。或扎鲁司特(zafirlukast)20 mg、每日 2 次,不良反应通常较轻微,主要是胃肠道症状,少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高,停药后可恢复正常。

    长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视,尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。

    有条件的家庭可就地指导哮喘患儿和家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效β2受体激动剂,建议使用压力定量气雾剂经储雾罐(单剂给药,连用3剂)或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4h,应即刻前往医院就诊。

    其他药物:酮替酚(ketotifen)和新一代组胺 H1 受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果,也可与β2 受体激动剂联合用药。

    尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法,但是对于严重的急性哮喘是需要的,因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。推荐剂量:泼尼松龙30~50 mg/日,5~10 日。具体使用要根据病情的严重程度,当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值,可以考虑停药或减量。

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    急性发作期的治疗

    静脉给药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(400~1 000 mg/日)或甲泼尼龙(80~160 mg/日) 。无激素依赖倾向者,可在短期(3~5 日) 内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。

    氧疗

    急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。

    急性发作的处理

    有低氧血症者,采用鼻导管或面罩吸氧,以维持血氧饱和度在>0.94 。

    轻度:每日定时吸入糖皮质激素(200-500 ug BDP),出现症状时吸入短效β2 受体激动剂,可间断吸入。效果不佳时可加用口服β2 受体激动剂控释片或小量茶碱控释片,或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。

    对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者,需要给予高度重视,这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括:曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史;在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊;正在使用或最近刚刚停用口服激素;目前未使用吸入激素;过分依赖速效β2-受体激动剂,特别是每月使用沙丁胺醇超过1支的患者;有心理疾病或社会心理问题,包括使用镇静剂;有对哮喘治疗计划不依从的历史。

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    中度:吸入剂量一般为每日 500-1000 ug BDP;规则吸入β2 激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2 受体激动剂。亦可加用口服 LT 拮抗剂,若不能缓解,可持续雾化吸入β2 受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入),或口服糖皮质激素(<60 mg/d)。必要时可用氨茶碱静脉注射。

    轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2-受体激动剂,在第1小时每20 分钟吸入2~4喷。随后根据治疗反应,轻度急性发作可调整为每3~4 h时 2~4喷,中度急性发作每1~2 h时6~10喷。联合使用β2-受体激动剂和抗胆碱能制剂能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作用弱于SABA,不良反应较大应谨慎使用。如果对吸入性β2-受体激动剂反应良好,通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全,尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作,应尽早口服激素,必要时到医院就诊。

    吸入速效β2受体激动剂

    重度至危重度:持续雾化吸入β2 受体激动剂,或合并抗胆碱药;或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服 LT 拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松。待病情得到控制和缓解后,改为口服给药。

    部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外,应重复使用速效β2-受体激动剂,可通过压力定量气雾剂的储雾器给药,也可通过射流雾化装置给药。推荐在初始治疗时连续雾化给药,随后根据需要间断给药。

    是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物,也是目前最有效的缓解气道痉挛药物,是儿童急性哮喘发作的首选药物。

    注意维持水、电解质平衡,纠正酸碱失衡,当 pH 值<7.20 时,且合并代谢性酸中毒时,应活当补碱;可给予氧疗,如病情恶化缺氧不能纠正时,进行无创通气或插管机械通气。若并发气胸,在胸腔引流气体下仍可机械通气。此外应预防下呼吸道感染等。

    中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素,特别是对速效β2-受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持,以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当,副作用小。推荐用法:泼尼松龙30~50 mg每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时,可采用静脉注射或滴注,如甲基泼尼松龙80~160mg,或氢化可的松400~ 1000 mg分次给药。地塞米松因半衰期较长,对肾上腺皮质功能抑制作用较强,一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应,如静脉使用激素2~3 日,继之以口服激素3~5 日。

    如具备雾化给药条件,雾化吸入应为首选。可使用氧驱动(氧气流量6~8 L/min)或空气压缩泵雾化吸入。

    哮喘非急性发作期的治疗

    重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗,临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化,应及时给予机械通气治疗。

    药物及剂量:雾化吸入沙丁胺醇或特布他林,体重≤20kg,每次2.5mg;体重>20kg,每次5mg ;第1小时可每20分钟1次,以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔,根据病情每1~4小时重复吸入治疗 。

    一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制,但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在,因此,必须制定哮喘的长期治疗方案。根据哮喘的控制水平选择合适的治疗方案。

    抗生素“大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起,应严格控制抗菌药物的使用的指征,除非有细菌感染的证据,或属于重度或危重哮喘急性发作。

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    对哮喘患者进行哮喘知识教育和控制环境、避免诱发因素贯穿于整个治疗阶段。对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者,初始治疗应从第 2 级治疗方案开始,如果初始评估提示哮喘处于严重未控制,治疗应从第 3 级方案开始。从第 2 步到第 5 步的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一步中缓解药物都应该按需使用,以迅速缓解哮喘症状。

    编辑推荐

    如不具备雾化吸入条件,可使用压力型定量气雾剂经储雾罐吸药,每次单剂喷药,连用4~10喷(

    其他可供选择的缓解用药包括:吸入型抗胆碱能药物、短效或长效口服β2 激动剂、短效茶碱等。除非规律地联合使用吸入型糖皮质激素,否则不建议规律使用短效和长效β2 受体激动剂。

    听说这是一道根治哮喘又美味的菜品

    快速起效的LABA也可在≥6岁哮喘儿童中作为缓解药物使用,但需要和ICS联合使用 。

    由于哮喘的复发性以及多变性,需不断评估哮喘的控制水平,治疗方法则依据控制水平进行调整。如果目前的治疗方案不能够使哮喘得到控制,治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制维持至少 3 个月后,治疗方案可以降级。通常情况下,患者在初诊后 1~3 个月回访,以后每 3 个月随访一次。

    不同年龄段的人睡眠时长不一样

    经吸入速效β2受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿,可静脉应用β2受体激动剂。药物剂量:沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射,持续10min以上;病情严重需静脉维持时剂量为1~2μg/≤5μg/] 。

    如出现哮喘发作时,应在 2 周至 1 个月内进行回访。对大多数控制剂来说,最大的治疗效果可能要在 3 到 4 个月后才能显现,只有在这种治疗策略维持 3 到 4 个月后,仍未达到哮喘控制,才考虑增加剂量。对所有达到控制的患者,必须通过常规跟踪及阶段性地减少剂量来寻求最小控制剂量。大多数患者可以达到并维持哮喘控制,但一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制。

    哮喘病除了药物还有那些治疗方案

    注意:静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应,使用时要严格掌握指征及剂量,并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

    以上方案为基本原则,但必须个体化,联合应用,以最小量、最简单的联合,副作用最少,达到最佳控制症状为原则。

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    免疫疗法

    糖皮质激素

    分为特异性和非特异性两种,前者又称脱敏疗法。由于有 60% 的哮喘发病与特异性变应原有关,采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射,剂量由低至高,以产生免疫耐受性,使患者脱敏。

    全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物,早期使用可以减轻疾病的严重度,给药后3~4h即可显示明显的疗效 。可根据病情选择口服或静脉途径给药。

    例如采用标化质量(standard quality, SQ)单位的变应原疫苗,起始浓度为 l00 SQ-U/ml,每周皮下注射一次,15 周达到维持量,治疗 1-2 年,若治疗反应良好,可坚持 3-5 年。脱敏治疗的局部反应发生率约 5%-30%(皮肤红肿、风团、骚痒等),全身反应包括荨麻疹、结膜炎 / 鼻炎、喉头水肿、支气管痉挛以及过敏性休克等,有个别报道死亡者(死亡率 1/10 万以下),因而脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。

    药物及剂量:

    除常规的脱敏疗法外,季节前免疫法,对于一些季节性发作的哮喘患者(多为花粉致敏,可在发病季节前 3-4 个月开始治疗,除皮下注射以外,目前已发展了口服或舌下 免疫疗法,但尚不成熟。

    1)口服:泼尼松或泼尼松龙1~2mg/,疗程3~5d 。口服给药效果良好,副作用较小,但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿,可采用静脉途径给药。

    非特异性疗法,如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程,有一定辅助的疗效。目前采用基因工程制备的人工重组抗 IgE 单克隆抗体治疗中、重度变应性哮喘,已取得较好效果。

    2)静脉:注射甲泼尼龙1~2mg/或琥珀酸氢化可的松5~10mg/,根据病情可间隔4~8h重复使用 。若疗程不超过10d,可无需减量直接停药 。

    哮喘的转归和预后因人而异,与正确的治疗方案关系密切。儿童哮喘通过积极而规范的治疗,临床控制率可达 95%。轻症容易恢复,病情重,气道反应性增高明显,或伴有其他过敏性疾病不易控制。若长期发作而并发 COPD、肺源性心脏病者,预后不良。

    3)吸入:早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制,可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次,或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次,每6~8小时1次 。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗,以免延误病情 。

    发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张;长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。

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    抗胆碱能药物

    短效抗胆碱能药物是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分,可以增加支气管舒张效应,其临床安全性和有效性已确立,尤其是对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。

    药物剂量:体重≤20kg,异丙托溴铵每次250μg;体重>20kg,异丙托溴铵每次500μg,加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入,间隔时间同吸入β2受体激动剂 。如果无雾化条件,也可给予SAMA气雾剂吸入治疗 。

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    硫酸镁

    有助于危重哮喘症状的缓解,安全性良好。药物及剂量:硫酸镁25~40 mg/,分1~2次,加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注,酌情使用1~3d 。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等,通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。

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    茶碱

    由于氨茶碱平喘效应弱于SABA,而且治疗窗窄,从有效性和安全性角度考虑,在哮喘急性发作的治疗中,一般不推荐静脉使用茶碱 。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时,可酌情考虑使用。但治疗时需密切观察,并监测心电图、血药浓度。

    药物及剂量 :氨茶碱负荷量4~6mg/kg,缓慢静脉滴注20~30min,继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7~1mg/,如已用口服氨茶碱者,可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法,每6~8小时缓慢静脉滴注4~6mg/kg。

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    辅助机械通气

    经合理联合治疗,但症状持续加重,出现呼吸衰竭征象时,应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂 。

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    心理辅导

    孩子哮喘发作家长不可过于紧张,尤其不应在孩子眼神里显得手足无措,应该镇定自若给孩子信心,除了应急药物外,扶孩子到阳台或户外呼吸新鲜空气,好言安慰孩子,解除孩子的焦虑不安。

    图片 5

    划重点时刻来了

    哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗,以迅速缓解气道阻塞症状。

    如果哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难加重者,则称为哮喘持续状态。此时若支气管阻塞未及时得到缓解,可迅速发展为呼吸衰竭,直接威胁生命(危及生命的哮喘发作),需引起接诊医生高度重视。

    儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适的初始治疗方案,并连续评估对治疗的反应,在原治疗基础上进行个体化治疗。

    临床中对于不具备抢救中重度哮喘儿童患儿的基层医疗机构,接诊医生应能够快速识别出危重患儿,经初步处理后第一时间做好转院工作,以免贻误抢救时间。

    参考文献:

    1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南

    2、上海儿童医学中心呼吸科编着的儿童哮喘规范化诊治培训教程

    3、上海儿童医学中心呼吸科主任殷勇教授关于2017GINA解读的PPT课件。

    4、申昆玲,邓力,李云珠等,支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识,临床儿科杂志,2015,33,373-379

    本文首发:医学界儿科频道

    本文作者:冯伟

    责任编辑:李小荣

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